Coller ici votre photo d’identité
 
LIGUE DE LORRAINE DE KARATE et A.M.A.

EXAMEN REGIONAL DES GRADES ET DANS EQUIVALENTS

 

1er Dan et 2ème Dan  au Dojo régional de Pont-à-Mousson.

 

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR UN PREMIER PASSAGE DE LA SAISON 2005/2006

 

Le formulaire d’inscription doit parvenir 30 jours francs avant la date de passage (24 janvier 2006 au plus tard) à :

 

Ligue de Lorraine de karaté et A.M.A.

Commission des grades

18, rue Héré 54000 NANCY

 

A joindre au formulaire :

-          les droits d’inscription, 25 Euros, mandat ou chèque à l’ordre de la Ligue de Lorraine de Karaté.o

-          la photocopie de la page d’identité du titulaire du passeport sportif ou carnet de grades. o

-          la photocopie de la page des 3 derniers timbres de licences et certificats médicaux tamponnés et signés dans le passeport (pas sur papier libre). o

-          la photocopie de la page des grades de karaté-do signée du professeur. o

-          la photocopie recto verso de la page détachable des épreuves pour l’obtention des Dans, dûment remplie avec photo d’identité,  signée du titulaire et du  professeur. o

-          une autorisation parentale (ou tuteur) pour les mineurs mentionnant la date et le lieu de l’examen. o

-          une enveloppe 32.5 x 22.5 (A4) à votre adresse timbrée à 1.98€ pour l’envoi de votre diplôme.  o

-          une enveloppe 11 x 22 à votre adresse timbrée à 0.53€ pour l’envoi de votre convocation o

 

1er Dan   o                                  2ème Dan   o

KARATE   o             KARATE JUTSU   o                       ___________   o

 

Voie traditionnelle     o                                                        Minime             o (14 ans au moins)

                                                                                              Cadet(te)          o        

Voie compétition        o                                                        Junior               o        

                                                                                              Senior              o        

 

NOM :             ___________________                     Age :_____  Poids :_____ (requis pour la voie compétition)

Prénom :          ___________________

Adresse :          N°_____ Rue __________________________________

Code postal :     _________ Ville ________________________________

Téléphone :      _________________________________

Club :   ____________________                   Date de naissance :    _____________________

Style pratiqué :____________________      Nom du Professeur :  _____________________

N° de B.E.E.S. ou D.I.F           _____________________

Date d’homologation ou d’obtention :

 

Du 1er Dan :     ____________________       pour les candidats au 2ème Dan

Du 1er Kyu :    ____________________       pour les candidats au 1er Dan

 

Date de début du karaté (ou A.M.A.) :  ___________________________

 

UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D’OBTENTION

 

KIHON                       le                     /                       /

______________________________________________
KATA                         le                     /                       /

________________________________________________

IPPON KUMITE         le                     /                       /

________________________________________________

Nombre de victoires en combat déjà obtenues, lors des examens précédents :

 

Les dossiers d’inscription incomplets seront refusés.

Le jour de l’examen n’oubliez pas votre passeport sportif, votre pièce d’identité et votre convocation.