Championnats de Lorraine Kumité « Séniors féminines »

Dimanche 12 février 2006 à 8h30 Précises Centre des Sports Pont-à-Mousson

formulaire à retourner avant le 1er février 2006

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Cat. de poids

Ttes catégories Oui / non

Nom du Club

Equipe Seniors Féminines : Oui / Non (Rayer la mention inutile)

Signature du responsable du club :

Ligue de Lorraine de Karaté, Direction Sportive

18 Rue Héré 54000 Nancy

Tel/Fax : 03 83 32 51 82

E-mail : llkarate@wanadoo.fr N° de téléphone du responsable :

Championnats de Lorraine Kumité « Seniors masculins »

Dimanche 12 février 2006 à 8h30 Précises Centre des Sports Pont-à-Mousson

formulaire à retourner avant le 1^er février 2006

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Cat. de poids

Ttes catégories Oui / non

Nom du Club

Equipe Seniors Masculins : Oui / Non (Rayer la mention inutile)

Signature du responsable du club :

Ligue de Lorraine de Karaté, Direction Sportive

18 Rue Héré 54000 Nancy

Tel/Fax : 03 83 32 51 82

E-mail : llkarate@wanadoo.fr N° de téléphone du responsable :