Dimanche 22 janvier 2006 à 8h30 Précises Centre des Sports Pont-à-Mousson

formulaire à retourner avant le 13 janvier 2006

Coupe de Lorraine parcours cibles « Mini-Poussins »

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Nom du Club

Coupe de Lorraine parcours cibles « Mini-Poussines »

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Nom du Club

Ligue de Lorraine de Karaté, Direction Sportive signature du responsable du club :

18 Rue Héré 54000 Nancy

Tel/Fax : 03 83 32 51 82

E-mail : llkarate@wanadoo.fr N° de téléphone du responsable :

Dimanche 22 janvier 2006 à 8h30 Précises Centre des Sports Pont-à-Mousson

Formulaire à retourner avant le 13 janvier 2006

Coupe de Lorraine parcours cibles « Poussins »

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Nom du Club

Coupe de Lorraine parcours cibles « Poussines »

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Nom du Club

signature du responsable du club :

Ligue de Lorraine de Karaté, Direction Sportive

18 Rue Héré 54000 Nancy

Tel/Fax : 03 83 32 51 82

E-mail : llkarate@wanadoo.fr N° de téléphone du responsable :

Dimanche 22 janvier 2006 à 10h30 Précises Centre des Sports Pont-à-Mousson

Formulaire à retourner avant le 13 janvier 2005

Coupe de Lorraine du parcours cibles « Pupilles Garçons »

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Nom du Club

Coupe de Lorraine du parcours cibles « Pupilles Filles »

Nom Prénom

N° de Licence

Date de Naissance

Nom du Club

signature du responsable du club :

Ligue de Lorraine de Karaté, Direction Sportive

18 Rue Héré 54000 Nancy

Tel/Fax : 03 83 32 51 82

E-mail : llkarate@wanadoo.fr N° de téléphone du responsable :